Agorafobie – příčiny, projevy a léčba

Co je agorafobie

Agorafobie je tedy fobická úzkostná porucha, při níž se pacient vyhýbá situacím a/nebo místům, kde by se mu mohlo „něco stát“ (kolaps, záchvat paniky, ztráta kontroly, omdlení atp.), přičemž by odtamtud nemohl uniknout, nedorazila by přivolaná pomoc nebo by došlo k jeho veřejnému zahanbení. Obávaná jsou zejména přelidněná místa (MHD, společenské akce atp.), méně často osamocená místa (výtah, auto, domov…). Ve druhém případě mluvíme o klaustrofobii (s doslova strach z uzavřených prostor)

Agorafobie je o něco častěšji u žen a obvykle se začíná projevovat okolo 20.- 30. roku života. U dětí a starších osob se s ní setrkáváme vzácněji Odbornou pomoc agorafobik zpravidla vyhledá do 35 let. Průběh poruchy je chronický, intenzita projevů však kolísá.

Agorafobie výrazně omezuje pacientův život, proto je pokládána za jednu z nejvíce handicapujících fobií. Strach z výše jmenovaných míst či situací nelze potlačit vůlí, proto agorafobie typicky vede k vyhýbání se obávaným situacím.

Příčiny vzniku agorafobie

Přesné příčiny vzniku této poruchy zatím neznáme. Zvažována je kombinace dědičnosti s epigenetickými faktory, zejména zážitky v dětství, díky nimž má jedinec nízkou odolnost vůči stresu a sklon reagovat v zátěži nepřiměřeně. U většiny lidí setak porucha začne projevovat právě vlivem aktuálních zátěžových okolností. U lidí postižených agorafobií nacházíme často zhoršenou schopnost orientace v prostoru,  závratě a poruchy vestibulárního systému.

MUDr. Dita Šamánková, vedoucí lékařka specializace psychiatrie a psychologie na klinice Canadian Medical vysvětluje vznik agorafobie z evolučního pohledu. Spuštění stressové reakce v neznámém prostředí, kde mohlo číhat nepředvídané nebezpečí, bylo zřejmě výhodným adaptivním mechanismem. Zrychlený tep a dech, zvýšení krevního cukru a další změny, které typicky vidíme při záchvatu agorafobie, dodávalyv takovéto situaci do svalů energii potřebnou pro boj nebo útěk (fight or flight) před případným ohrožením.

Agorafobie a jiné poruchy

Agorafobie se až v 75 % případů vyskytuje společně s panickou poruchou. Většinou se nejprve dostaví panický záchvat a druhotně se rozvíjí strach z daného místa či situace. Strach z určitých míst a situací může však vzniknou i bez panické ataky nebo v souvislosti s jinými psychickými poruchami, např. depresí. Lidé se mohou místům a situací vyhýbat také při některých tělesných chorobách, kdy daná situace může způsobit nemocnému potíže nebo přispět k pocitu ohrožení: pacienti s neurologickými poruchami (např. Parkinsonovou chorobou, roztroušenou sklerozou, Menierovým syndromem aj.) se obávají nastoupit do vlaku, vyjít schody, pohybovat se po náledí apod. pro neobratnost a riziko pádu, lidé s chorobami trávicího traktu (např. Crohnovou chorobou) se vyhýbají cestování a spolenčeským akcím pro nemožnost se podle potřeby vyprázdnit, lidé s ischemickou chorobou mivají strach z infarktu, který je zastihne na místě, kde není dostupná lékařská péče atd.

Příznaky agorafobie

Mezi charakteristické znaky agorafobie patří:

• strach z cestování,
• strach z nakupování ve větších obchodech,
• strach z pobytu na veřejných místech,
• strach z přeplněných míst a shluků lidí,
• strach z opuštění domova apod.

Spouštěčem strachu bývá výskyt ohrožující situace i opuštění bezpečného útočiště. Strach roste s uvědoměním si, že únik z dané situace je složitý, případně by jím pacient na sebe upoutal nežádoucí pozornost. Proto se snaží do takové situace vůbec nedostat a zahajuje vyhýbavé chování.

Agorafobici se tak většinou cítí nejlépe doma. Pokud se odtud vzdalují, úzkost roste. Opuštění bezpečného místa je pro ně snazší v doprovodu blízké osoby a rádi se též o něco opírají či se něčeho přidržují (hůl, taška na kolečkách…). Pokud se pacient dostane na ohrožující místo, kde se může cítit v pasti, ztrácí kontrolu nad situací a mívá těžké záchvaty paniky. Takový stav může nastat též při nepříjemném očekávání či pouhé vzpomínce na stresovou situaci.

Agorafobik tedy očekává, že pokud se mu z ohrožující situace nezdaří včas uniknout, něco se přihodí – ztratí nad sebou kontrolu, omdlí, zkolabuje, dostane infarkt, zemře, případně se minimálně ztrapní. Zároveň se zde může projevit řada tělesných příznaků souvisejících s panickým záchvatem, které mmj. odkazují na evoluční původ strachu např.:

• zrychlený puls a dýchání, bušení srdce,
• bolest/tlak na hrudi, pocit nedostatku vzduchu,
• závratě, návaly horka/chladu,
• křeče v břiše, nevolnost, zvracení,
• zvýšené pocení, sucho v ústech,
• mravenčení v prstech, třes, chvění,
• silná úzkost, psychické napětí,

Počet popsaných rizikových situací se časem zvyšuje do té míry, že postižený není schopen opustit domov.

Možné následky a rizika agorafobie

Agorafobie značně omezuje fungování postiženého v sociální, pracovní i rodinné sféře.  Mezi možné psychosociální důsledky řadíme ztrátu zaměstnání, partnerské neshody, sexuální nesoulad či finanční potíže.

Hlavním zdravotním rizikem je rozvoj depresivních epizod a závislosti na návykových látkách, přičemž obojí výrazně zvyšuje sebevražedné tendence.

Dělení agorafobie

• lehká agorafobie – např. strach cestovat sám na delší vzdálenosti, přičemž např. cesty do práce jsou zvládnutelné, stejně jako návštěvy kin, divadel apod, kde však pacient vyhledává sedadla na kraji atp.

 

• středně těžká agorafobie – např. schopnost pohybovat se zhruba v radiu 10 km od domova, avšak vždy v doprovodu, nakupování jen v menších obchodech a mimo největší vytížení, odmítání cest letadlem či vlakem apod.

 

• těžká agorafobie – zde již postižený neopouští domov, případně jeho nejbližší okolí.

Diagnostika a léčba agorafobie

Z psychických poruch je pak třeba agorafobii odlišit od poruch nálady, kdy je příčinou zmíněných znaků chování deprese. Vyhýbavé chování se může objevit též u sociální fobie či některých jiných úzkostných poruchy, kde jsou však důvody pro dané chování odlišné. U specifické fobie pak může diagnosticky rozhodnout povaha strachu. Jak bylo již výše zmíněno, agorafobické chování se může vyskytnout i u tělesných chorob. Důkladné vyšetření a analýza problémů zpravidla správnou diagnozu odhalí.

Základem léčby agorafobie je expoziční léčba, ideálně v rámci širší kognitivně behaviorální terapie (KBT), jež je považována za nejúčinnější studovaný nefarmakologický přístup.

V mnoha případech lze terapii podpořit i vhodnými léky. Velmi efektivní jsou zde antidepresiva řady SSRI nebo SNRI, která kromě úzkosti zmírňují také depresivní projevy.

Rychlého snížení úzkosti lze v závažných případech, zejména na počátku léčby docílit krátkodobým podáváním benzodiazepinů. Nemají však být podávány více než tři týdny, jelikož vyvolávají těžko léčitelnou závislost a mají i další rizika (nadměrný útlum, snadné předávkování, u starších lidí zmatenost, v kombimaci s alkoholem může dojít až k zástavě dýchání a komatu).

Pomoc blízkých je veledůležitá

Agorafobie i panická porucha mohou způsobit, že se postižený cítí izolovaný, unavený a bezmocný. Proto je zde pomoc rodiny a nejbližších naprosto nepostradatelná, přičemž pro pochopení potíží postiženého je stěžejní seznámení jeho okolí s tím, co agorafobie je a co způsobuje. Jaké chování je tedy vhodné pro blízké pacienta s agorafobií?

• nehledat viníka, nesvalovat agorafobii na lenost a zbabělost postiženého,
• podporovat rozhodnutí postiženého vyhledat odborníka a zahájit pravidelnou léčbu,
• nezlehčovat zdravotní stav postiženého a nepodceňovat vyhrožování sebevraždou,
• chválit léčebné pokroky,
• celkově postiženého citově podporovat.

Agorafobie v kostce

Agorafobie se projevuje strachem z veřejných prostranství, přelidněných míst, opuštění domova, větších obchodů, cestování dopravními prostředky, jízdy výtahem, uzavřených prostora mnoha dalších míst a situací. Úzkost je většinou spuštěna opuštěním bezpečného útočiště nebo jiným podnětem. Základem léčby je ideálně KBT. Při její neúčinnosti,  současném výskytu deprese nebo jiné psychické poruchy či poruchy osobnosti lze KBT kombinovat s užíváním antidepresiv. Případné projevy agorafobie u sebe či svých blízkých rozhodně nepodceňujte a neprodleně vyhledejte odbornou pomoc.